L’OCCLUSIONE IN IMPLATOPROTESI Il Fallimento Implantare da Trauma Occlusale (M. Corradini) L’implantologia osteodentaria è una branca dell’odontostomatologia. Va attuata in un programma di riabilitazione della masticazione, quando mancano uno o più denti, andati perduti per le cause più diverse. E quindi più appropriato e corretto usare il temine di IMPLANTOPROTESI. L’ Impianto Endosseo è una struttura meccanica artificiale costruita in materiali biocompatibili (titanio, zirconio, ceramiche ecc.). Sostituisce una radice di dente mancante. E’ quindi una PROTESI RADICOLARE che viene inserita, con un intervento chirurgico, nell’osso della mandibola o della mascella. La finta radice, dovendo poi supportare un finto dente, cioè una PROTESI CORONALE, deve essere ben fisso nell’osso, per MASTICARE EFFICACIEMENTE e senza particolari sensazioni soggettive sgradevoli.
Il funzionamento degli organi e apparati che costituiscono l’organismo umano è soggetto a regole di Fisiologia ben codificate, che si rifanno alla Chimica, alla Fisica, alla Biologia Molecolare, all’Istologia. L’alterazione dei processi fisiologici conduce inevitabilmente alla condizione patologica. Il Dente è un Organo, che fa parte dell’Apparato Masticatorio, costituito da Tessuti, a loro vota composti di Cellule. E’ in rapporto anatomico con il Tessuto osseo di mandibola o mascella tramite Tessuto Ligamentoso Paradontale. L’interfunzione Osteo-Pradonto-Dentale, l’iterfunzione interdentale e l’inerfunzione inerarcate-dentarie, modulata dall’ATM a mezzo del SNC e Muscolare, produce la DINAMICA MASTICATORIA, mediante l’OCCLUSIONE. Alterazioni della statica e della dinamica occlusale sono in grado di alterare la fisiologia dell’apparato masticatorio. L’equilibrio dei contatti occlusali, così come influenza lo stato di salute dei denti e del tessuto di sostegno (periodonto), ovviamente condiziona la fisiointegrazione degli impianti osteodentari e dei tessuti di sostegno (perimplanto). Il trauma occlusale non deve essere escluso dai fattori eziopatogenetici della patologia impianto-perimplantare.
Ma l’ “Implantologia Moderna”, di Scuola Svedese – sommersa/a due tempi-bifasica/a carico differito, (per distinguerla dall’ “Implantologia Classica” di Suola Italiana – emergente/a un tempo-monofasica/a carico precoce), concentra la ricerca scientifica, in tema di “Fallimento implantare”, sulla MICROBIOLOGIA. Individua infatti, principalmente, nell’aggressione batterica perimplantare (perimplantite), la causa del riassobimento osseo con successiva mobilizzazione dell’impianto. Quindi propone l’Igiene Professionale come prevenzione e la Paradontologia chirurgica come terapia. Così riservando un’attenzione minore all’ “eziopatogenesi occlusale” dei fallimenti implantari, .
Invece gli Operatori “Implantologi Classici”, della SOMECOI/SCUOLA UGO PASQUALINI, individuano nel TRAUMA OCCLUSALE la noxa primitiva della sofferenza implantoprotesica, anteponendola alla successiva noxa infettiva, considerata concausa, ma non esclusiva causa. Quindi propongono tecniche di mantenimento dell’Equilibrio Occlusale, oltre all’Igiene Professionale, come prevenzione ai fallimenti.
Il paziente edentulo, parziale e/o totale, ha scontatamente anamesi prossimo-remota positiva per DISFUNZIONE DENTO-OCCLUSALE e l’ implantoloprotesi è quindi funzionale al ripristino del RIEQUILIBRIO OCCLUSALE, L’ intervento di riabilitazione radicolo-coronale deve anticipatamente valutare la “Storia Occlusale del Paziente” per individuare eventuali cause e concause gnato-disfunzionali che hanno esitato nell’edentulia. Al controllo occlusale preoperatorio, segue il RIEQUILIBRIO OCCLUSALE PREIMPLANTARE, con le note tecniche e protocolli di Occlusodonzia. Se disattesa la “valutazione occlusale preoperatoria”, è possibile il ripristino della “disfunzione anamnestica” e quindi il riavvio del processo biologico “difensivo” che tende ad eliminare anche l’impianto (dopo il dente), con fibrogenesi perimplantare, mobilizzazione dello stesso e quindi fallimento. Poi anche “l’atto chirurgico” - di inserimento implantare nell’osso -, deve essere eseguito secondo un predefinito progetto protesico e da questo pilotato, in prospettiva gnato-occlusale. Tipo e dimensione degli impianti inseriti, estensione delle superfici sommerse in rapporto dei monconi emergenti, orientamento spaziale delle fixture o dei monoliti nell’osso, numero degli impianti inseriti in “ rispetto isotopico” anche radicolare, eventuale splinting implantare, anche con sincristallizzazione, raggiungimento di profondità corticali, ecc., sono concetti di un UNICO PROGETTO IMPANTOPROTESICO OCCLUSALMENTE GUIDATO. Poi anche la progettazione, la costruzione e l’applicazione protesica su impianti, - immediata o precoce o tardiva che sia -, presuppone attenta valutazione occlusale, eventualmente applicando nel contesto della protesizzazione il RIEQUILIBRIO OCCLUSALE INTRAPROTESICO. Una volta ottenuto e stabilizzato l’ Equilibrio Occlusale con protesi (dignostico-provvisoria prima e definitiva poi), questo va mantenuto mediante controlli occlusali nel tempo, ed eventualmente ripristinato, con visite di controllo programmate e specifiche ed in numero non certamente minore a quelle dedicate al mantenimento dell’igiene orale professionale, attuando il MANTENIMENTO DELL’EQUILIBRIO OCCLUSALE, eventualmente riequilibrandolo. Escursus su: “PRINCIPI E TECNICHE DEL RIEQUILIBRIO OCCLUSALE” secondo Ugo Pasqualini L’esposizione propone una sintetica sintesi dei contenuti del Libro: “ LE PATOLOGIE OCCLUSALI EZIOPATOGENESI E TERAPIA PRINCIPI E TECNICHE DEL RIEQUILIBRIO DELL’OCCLUSIONE”, Edito Masson –1993. L’origine della ricerca di Ugo Pasqualini sull’Occlusione va individuata nella nota sperimentazione implantologica, tra il 1957 e il 1961, che anticipa l’Osteointegrazione di Branemark: “Reperti anatomo-patologici e deduzioni clinico chirurgiche di 91 impianti alloplastici in 28 animali da esperimento”, pubblicata s: “La Rivista italiana di Stomatologi” n. 12, pagg.: 1180-1281, del 1962. Ugo Pasqualini si pone quattro quesiti sperimentali, cui intende rispondere sequenzialmente: 1. biocompatibilità dei materiali da usare 2. possibilità osteogenetiche riparative 3. comunicazioni osso-esterno 4. carico masticatorio. Attua e pubblica i risultati relativi ai cicli sperimentali sui cani e relativi ai primi tre quesiti, rimandando volontariamente il quarto ciclo sul Carico Masticatorio, ritenendolo ovviamente significativo solo con sperimentazione sull’ uomo, anziché sul cane che ha dinamiche occlusali diverse e non idoneo per studi gnatologici. Rispondere al QUARTO QUESITO dieci anni dopo, perché il tema, inizialmente funzionale ai primi tre, apre al prof. Pasqualini orizzonti vastissimi. Ad un Congresso tenutosi a Mestre nel 1972 espone su: IMPIANTOPROTESI e GNATOLOGIA APPLICATA. La relazione dimostra che LE CAUSE CHE PORTANO AL SUCCESSO O INSUCCESSO IMPLANTARE (SALVO IMPERIZIE E/O AZZARDI CHIRURGICI), SONO LE MEDESIME CHE PROVVEDONO AL MANTENIMENTO O ALLA PERDITA DEI DENTI NATURALI. Per venti anni, dal ’72 al 92 Ugo Pasqualini espone le sue ricerche in tema di EQUILIBRIO OCCLUSALE in Congressi e Corsi – SOMECOI, Universitari ecc.. Poi la Pubblicazione del Testo Magistrale per i molti Discepoli del compianto prof. Ugo Pasqualini. Oggi il libro è introvabile. Considerata l’attualità sarebbe auspicabile una ristampa ed una diffusione anche Accademica.
La Prima Parte Fisiopatologia dell’Occlusione Statica, anticipa un quadro generale. Disamina di concetti fondamentali: Armonia Occlusale- Equilibrio statico e dinamico – Contatti statici e dinamici – Squilibrio – Trauma occlusale- Equilibrio occlusale –Riequilibrio occlusale. Poi: lo SQUILIBRIO OCCLUSALE FATTORE ETIOLOGICO MECCANICO di “malattie”, attribuite a manifestazioni patologiche canonicamente attribuite ad etiologie diverse. Spiega i Contatti intercuspidali statici, la Fisiologia occlusale della deglutizione orale e faringea, la Meccanica della lingua. Poi espone come dall’ Occlusione Centrica in Relazione Centrica su Contatti Centrici Statici si può originare Trauma Occlusale se i piano occlusale dei denti incontra contatti centrici incapaci di dare alla mandibola un appoggio statico in OCCLUSIONE INSTABILE. La STATICA SOSTITUTIVA sui CONTATTI STATICI ACENTRICI, che così si realizza a causa dei PRECONTATTI CENTRICI, condiziona quindi -in clinica- una ricerca di una nuova stabilizzazione. Quindi una STABILIZZAZIONE DEVIATA con spostamento dell’asse di rotazione dei condili mandibolari, per posizionarsi su altri contatti più stabili ma acentrici – che sopportano meglio del precontatti la sovaocclusione necessaria alla deglutizione orofarigea. e patologici. Di qui il TRAUMA OCCLUSALE DIRETTO. Pasqualini spiega anche come lo spostamento transaltorio dei condili, in avanti, in PROCORESI MANDIBOLARE condiziona contatti statici acentrici anteriori patologici che definisce: TRAUMA OCCLUSALE INDIRETTO . La procoresi in Stato di Veglia non è identica nello Stato di Sonno. Di qui il TRAUMA OCCLUSALE DI GRUPPO, cioè patologia anche sui denti posteriori distali in precontatto centrico ed in trauma diretto, quegli stessi che condizionano la procoresi di adattamento. Tre le cause dei Precontatti centrici: NATURALI, TRAUMATICHE e IATROGENE. Quindi la carie in un punto di contatto cui segue migrazione mesiale (nello spazio vuoto) del dente distale sano o l’eruzione tardiva del 3°molare o inclinazioni secondarie ad agenesia – diastemi-denti soprannumerari, la perdita traumatica e o iatrogena (estrazioni). Ma anche i “cavalieri di appoggio” degli scheletrati, le ferule rimovibili di fissazione, protesi fisse sovraoccludenti, protesi mobili insatabili ecc. . da citare anche ricostruzioni conservative “esasperate”, ottuazioni incongrue e sigillature. Non immune la “Recidiva Ortodontica”Tutte situazioni che determinano appunto precontatti.
La Seconda Parte del volume Le patologie Speciali dell’Occlusione Statica espone in dettaglio l’etiopatogenesi specifica, da Trauma Occlusale di diverse manifestazioni patologiche. Dalle abrasioni (idiomatiche-chimiche-alimentari-da spazzolamento- da bruxismo), alla Carie Dentinale, passando per diastemi, fratture gengivopatie sistemiche, paradenziopatia, tartaro, gengivite ipertrofiche marginali, atrofie, pulpiti, granulomi, patologia algica dell’ATM fino alla lussazione, piaghe da decubito-instabilità-fratture in protesi mobile. Anche il Fallimento Implantoprotesico, sine rimozione preventiva del trauma occlusale, è causato dal ripetersi del trauma occlusale.
Nella Terza Parte del suo testo, il prof. Ugo Pasqualini insegna le tecniche del Riequilibrio occlusale. Questo è il cuore dell’Opera. Ne discende un’efficacie proposta terapeutica di molaggio selettivo alternativo Disamina dapprima le varie tecniche per ricondurre i condili sui precontatti centrici instabili patologici condizionanti la procoresi, quindi individuarli ed eliminarli. Alle manuali, a quelle strumentali con placche di svincolo (Bite plane - e Jig di Lucia) e con Apparecchi Bioelettrici, sostituisce la TECNICA DEL SORRISO. Le valutazioni clinico-diagnostiche per la slatentizzazione di precontatti centrici avvengono entro lo “spazio libero fisiologico”. Quindi azioni comandate come : “aprire-chiudere la bocca” possono sortire inutili effetti soggettivi, generici e/o esagerati. Invece azioni comandate seguenti a: SORRIDERE – TOCCARE-STRINGERE-STACCARE si compiono nello “spazio libero” , se opportunamente condizionate con tecniche di transfers percettivi; quindi tali azioni si possono utilizzare solo in rapporto alle variazioni dei contatti occlusali specifici dei denti. Ad una prima fase di spiegazione e transfer percettivo tattile dei polpastrelli delle sue dita, guidati dalle mani dell’operatore, segue la fase del “Sorridere” , che , a differenza del “Ridere a denti stretti” avviene con con mandibola svincolata dall’azione dei muscoli elevatori e con i condili in relazione centrica. La terza fase consiste nel pilotare la mandibola sui precontatti, con leggera pressione di un dito dell’operatore sul mento del paziente; non “spinta”, ma “contrasto” alla procoresi. Segue una fase di allenamento-memorizzaione , da parte del paziente, che impara ad “andare sui precontatti” e avvertire l’anomalo “slittamento della mandibola in procoresi. Poi è insegnata l’ELIMINAZIONE DEI PRECONTATTI, con il RIMODELLAMENTO CUSPIDALE CONSERVATIVO. contestuale al RIPOSIZIONAMENTO CONDILARE CON LO STOPPER e MICRO-MARKERS, che si attua la terapia mirara e specifica. E’ proposto un geniale protocollo operativo per l’individuazione e slatentizzazione dei contatti non fisiologici e da eliminare, con una tecnica dinamica, estrapolata dal Jig di Lucia, denominata: Molaggio Selettivo con Stopper e poi con i Micro-markers. Il Jig è una mascherina in resina modellata direttamente sugli incisivi superiori con un piano occlusale inclinato che rialza l’occlusione e guida la mandibola ad un tragitto sostitutivo distale, così condizionando la mandibola all’occlusione in relazione centrica; eliminatolo a distanza di giorni la mandibola occlude in postura distale su eventuali precontatti. Con lo Stopper il condizionamento si riduce a pochi minuti giornalieri e si utilizza come “guida” all’eliminazione dei precontatti. E’ un “Jig modificato” che attraverso il progressivo abbassamento del piano inclinato interincisivo pilota la mandibola ad occludere sui precontatti centrici. consentendo di marcarli e quindi eliminarli con molaggio. L’alterno bilanciamento tra la correzione del piano inclinato ela correzione dei precontatti conduce le arcate in stabilità occlusale centrica finale. Consumato lo Stopper, se permangono anche solo minimassimi precontatti condizionanti una minima tendenza alla procoresi, si procede alla loro rilevazione con i MICROMAARKERS (Red Indicator/Rossetto cloroformio o Nastri Inchiostrati in plastica) e quindi all’eliminazione.
La Parte Quarta è dedicata all’ Equilibrio Occlusale con gli Articolatori Individuali Ugo Pasqualini si rileva quantomeno critico su tali utilizzi e propone la ricostruzione protesica senza l’articolatore individuale con il rispetto di cinque regole: 1. preparazione di monconi in arcate in Relazione Centrica 2. registrazione occlusale pilotata manualmente in Relazione Centrica 3. correzione dei precontatti dei manufatti grezzi 3. rinvio della cementazione 4. Ricontrollo occlusale post-cementazione.
E’ nella Quinta Parte del libro che Ugo Pasqualini affronta il tema: Fisiopatologia dell’Occlusione Dinamica. Rivisitati i “movimenti di Bennet”: esclusa la “dottrinale” oscillazione mandibolare in lateralità, dovuta solamente ai modelli sperimentali privi dell’azione dei muscoli pterigoidei esterni. Dimostra che nei movimenti di lateralità la mandibola non oscilla, ma si sposta a destra e sinistra, mantenendosi sempre parallela ad un medesimo piano; altrettanto privo di oscillazione è il ritorno.
Poi , nella Sesta Parte, è trattata la Terapia dello Squilibrio Dinamico Va attuato sempre e solo dopo il ripristino dell’Occlusione Staica, azione spesso sufficiente per un autocorrezione dello Squilibrio dinamico. Si interviene mediante ELIMINAZIONE DELLE INTERFERENZE SULLA DISCLUSIONE CANINA (con RIMODELLAZIONE CUSPIDALI PER USURA) o con Ricostruzioni Conservative – Proteiche – Implantoprotesiche –Ortodontiche dei rapporti disclusivi canini.
L’Opera del prof. U. Pasqualini si conclude con la Settima Parte, che tratta dello Squilibrio Protrusivo.
Su questo tema vedere anche l'articolo del prof. Giuseppe Giancotti, della Clinica Odontoiatrica dell'Università di Roma, comparso su: Annali di Stomatologia Vol. VIII - ottobre 1959 |